以前の記事で書いた通り今日は個別指導について少し踏み込んだ内容を書いていきたいと思う。
個別指導が開かれる条件
個別指導を受けた後のどうなるかについて書きたいと思う。
まずそもそも、個別指導とは
厚生局の個別指導とは？ 厚生局の個別指導とは、診療についての保険請求が適切かどうかを確認し、保険診療のルールを周知徹底するために行われる医療機関や保険医への指導です。 健康保険法第73条、国民健康法第41条などにおいて、医療機関や保険医はこの指導を受ける義務があることが定められています。
とされている。
要するに保険を適切に使っているかの確認と思っておくと分かりやすいと思う。
ではどういう場合に個別指導に当たるかというと以下の４パターンが挙げられる。
個別指導が開かれる４つのケース
1⃣新規で薬局を開業した場合
大抵の場合の個別指導とはこの1⃣の事を指す。新店舗のオープン後１年～１年半後くらいに新規個別指導が行われることが多い。
ほとんどの薬局はこの新規個別指導に当たった後に個別指導を受けることはない。
なおM＆Aにより買収され、開設者の法人格が変わってしまった場合もこの新規個別指導が開かれる。
2⃣新規薬局の再指導
1⃣で再指導になってしまった場合は再度個別指導が行われる。
3⃣処方箋の単価が都道府県の上位８％に入る場合
総合病院前等で行われる。処方箋の単価が上位８％に入ると集団指導が行われ、翌年も上位８％に入ってしまうと個別指導が開かれる
4⃣患者や保険者等から通報があった場合
ずばり不正請求など何かしらの違法な事をしていると疑われる場合に開かれる。
では個別指導を受けた後にどの様な事が待ち受けているかと言うと以下の４パターンが挙げられる
個別指導の結果４パターン
①概ね妥当
個別指導の結果、何も業務に問題がなかったという評価。
大学の評価でいうところの、優良可の優だが、中々この概ね妥当と判定されることは少ない。
②経過観察
問題はあったものの、軽度であり、該当箇所の修正を促して様子を見るという評価。
修正した内容を報告する必要がある。場合によっては返金が必要になる場合もある。
大体の場合がこの経過観察になる。
③再指導
問題があり、再度指導が必要だと判断された場合。
新規の個別指導で対象になる患者は１０名なのだが、再指導になると３０人分が対象になり
かなり手間がかかる結果となる。
④要監査
重大な問題があり、何らかの処罰が必要だと判断された場合
不正請求等の重大な過失があると見なされた場合はこの要監査になる。
以上が個別指導に当たる条件と結果なのだが、新規で個別指導に臨む場合
は、必ず１回でパスした方がいい。（と言っても大概の場合は何もしなくても経過観察になってパスできるのだが）
なぜかと言うと、上に書いた通り、新規の個別指導の場合、提出を求められる薬歴は１０人
分だが、再指導になってしまうと通常の個別指導と同様の３０人分になってしまう。
しかも１週間前に１０名、前日に２０名患者を指定されるので前日の書類の準備だけで忙殺
されてしまうことになるからだ。
なので個別指導に当たったら「直前でやればいいや」などと思わずにしっかりと事前に対策
する必要がある。
次はいよいよ実際の個別指導でつつかれそうなところを記事にしたいと思う。
コメント